Casa Naţională a Asigurărilor de Sănătate - CNAS - Anexă din 01 iulie 2014

Anexele nr. 1-a - 1-i, 2-a - 2-n, 3-a - 3-i, 4-a - 4-c, 5-a, 5-b, 6-a, 6-b, 7-a şi 7-b la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 486/2014 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special, din 01.07.2014

În vigoare de la 01 iulie 2014 până la 30 aprilie 2015, fiind abrogat prin Ordin 244/2015 şi înlocuit de Anexă 2015;

Consolidarea din data de 30 aprilie 2015 are la bază publicarea din Monitorul Oficial, Partea I nr. 504bis din 07 iulie 2014 şi include modificările aduse prin următoarele acte: Ordin 866/2014;
Va suferi modificări aduse prin următoarele acte: Ordin 244/2015;
Ultimul amendament în 01 ianuarie 2015.

ANEXA Nr. 1-a


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitate . . . . . . . . . . Judeţ . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medic de familie . . . . . . . . . . (nume prenume) CNP medic de familie . . . . . . . . . .

I. LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ

Grupa de vârstă . . . . . . . . . .*)

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2014-2015.

Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.


Nr. Crt.	Numele şi prenumele asiguratului	Cod numeric personal/ Cod unic de asigurare	Adresa asiguratului	Vârsta împlinită*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul**)	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă
1
2
. . .

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

Grupa de vârstă . . . . . . . . . .*)

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.


Nr. Crt.	Nume şi prenume	Cod numeric personal/ Cod unic de asigurare	Adresa	Vârsta împlinită*)	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă
1
2
. . .

III. LISTA PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE/ SPATIULUI ECONOMIC EUROPEAN/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/ DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ

Grupa de vârstă . . . . . . . . . .*)

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.


Nr. Crt.	Nume şi prenume	Tipul de formular/ document european (E106, E109, E120, E121/S1)	Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare	Statul membru UE/ SEE/ Confederaţia Elveţiană competent	Vârsta împlinită*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul **)	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă
1
2
. .

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

NOTĂ:

1. Formularele din anexa 1-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 1-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

În vederea contractării, formularele din anexa 1-a vor fi raportate numai în format electronic atât pentru medici nou veniţi cât şi pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.

Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza:

- ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c; şi/sau

- în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate;

2. Datele din liste se vor completa cu majuscule.

3. Formularele I şi III din anexa 1-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG.

Formularele I şi III din anexa 1-a vor fi raportate pe suport hârtie şi în format electronic la data încheierii actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG, indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 1-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, . . . . . . . . . .
	Confirmat de casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Data: . . . . . . . . . .

ANEXA Nr. 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI


CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL	COD	comentarii
Copil în cadrul familiei	100
Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat	101*)
Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi, dacă nu realizează venituri din muncă	102
Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare	103
Studenţi-doctoranzi scutiţi de plata contribuţiei, prevăzuţi la art. 164 din Legea educaţiei naţionale nr. 1/2011, cu modificările şi completările ulterioare	104
Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu au medic încadrat	105*)
Soţ, soţie, părinţi, fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate	106
Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, modificat prin OG. nr. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000	107.1
Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de război, precum şi unele drepturi ale invalizilor şi văduvelor de război, republicată, cu modificările şi completările ulterioare	107.2
Persoanele prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) pct. 1 din Legea recunoştinţei faţă de eroii-martiri şi luptătorii care au contribuit la victoria Revoluţiei române din decembrie 1989, precum şi faţă de persoanele care şi-au jertfit viaţa sau au avut de suferit în urma revoltei muncitoreşti anticomuniste de la Braşov din noiembrie 1987 nr. 341/2004, cu modificările şi completările ulterioare	107.3
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-1961, cu modificările şi completările ulterioare	107.4
Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 51/1993 privind acordarea unor drepturi magistraţilor care au fost înlăturaţi din justiţie pentru considerente politice în perioada anilor 1945-1989, cu modificările ulterioare	107.5
Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri	108
Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au niciun venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară	109
Persoanele incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse	110
Persoane prevăzute la art.1 alin. (2) sau art. 23 alin. (3) sau art. 32 din OUG nr. 158/2005	111
Salariat sau categorii asimilate	200
Pensionari cu venituri din pensii care depăşesc 740 lei	201
Pensionar de invaliditate cu venituri din pensii care depăşesc 740 lei	202
Persoane cu venituri din activităţi independente	203
Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală	204
Persoane cu venituri din chirii	205
Persoane cu venituri ocazionale	206
Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultură	207
Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin. 9 din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare	208
Lucrători migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România	210
Alte surse, astfel cum sunt prevăzute la art. 78 Cod Fiscal	211
Persoane aflate în concediu medical sau în accident de muncă	300
Persoanele care se află în concediu pentru creşterea copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul copilului cu handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani sau se află în concediu şi indemnizaţie pentru creşterea copilului cu handicap cu vârsta cuprinsă între 3 şi 7 ani	301
Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în arest preventiv, precum şi cele care se află în executarea măsurilor prevăzute la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal, respectiv cele care se află în perioada de amânare sau întrerupere a executării pedepsei privative de libertate	302
Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin	303
Străinii aflaţi în centrele de cazare în vederea returnării ori expulzării, precum şi cei care sunt victime ale traficului de persoane, care se află în timpul procedurilor necesare stabilirii identităţii şi sunt cazaţi în centrele special amenajate potrivit legii	304
Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare	305
Pensionar cu venituri mai mici de 740 lei, care nu se încadrează la categoria "Pensionar de invaliditate"	306
Pensionar de invaliditate cu venituri din pensii sub 740 lei	307
Persoanele cetăţeni români, care sunt victime ale traficului de persoane, pentru o perioadă de cel mult 12 luni;	308
Personalul monahal al cultelor recunoscute, care nu realizeaza venituri	309
Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecţie stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu modificările şi completările ulterioare	310
Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E106/S1)	401
Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor europene (E109/S1)	402
Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E120/S1)	403
Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E121/S1)	404

*) Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie ataşează la fişa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredinţat sau dat în plasament şi de persoană instituţionalizată

NOTĂ:

În categoria 200: "Salariat sau categorii asimilate" intră următoarele categorii de persoane:

1. Persoane care realizează venituri obţinute din asocierile fără personalitate juridică prevăzute la art. 13 lit. e) din Codul Fiscal

2. Asiguraţi preluaţi de casele judetene de pensii de la unităţile în faliment

3. Membri ai comisiei de cenzori sau comitetului de audit, precum şi membri în consilii, comisii, comitete şi altele asemenea: preşedinţii asociaţiilor de proprietari sau alte persoane care îşi desfăşoară activitatea în baza contractului de mandat în cadrul asociaţiilor de proprietari

4. Persoane disponibilizate care beneficiază de plăţi compensatorii acordate în baza contractului colectiv sau individual de muncă suportate din fondul de salarii

5. Administratorii societăţilor comerciale, companiilor/societăţilor naţionale şi regiilor autonome, desemnaţi/numiţi în condiţiile legii, precum şi reprezentanţii în adunarea generală a acţionarilor şi în consiliul de administraţie - proiect D112

6. Persoane fizice care realizează venituri sub formă de salarii de la angajatori nerezidenţi şi care achită contribuţiile sociale individuale potrivit art. 296¹⁹ alin. (1¹³) din Legea nr. 571/2003, cu modificările şi completările ulterioare - proiect D112

7. Personal militar, poliţişti şi funcţionari publici cu statut special din sistemul administraţiei penitenciare, la trecerea în rezervă sau direct în retragere, respectiv la încetarea raporturilor de serviciu, fără drept de pensie, din domeniul apărării naţionale-proiect D112"

În categoria 203: "Persoane cu venituri din activităţi independente" intră următoarele categorii de persoane asimilate acestei categorii:

1. Persoane care realizează venituri obţinute dintr-o asociere cu o persoană juridică contribuabil, potrivit titlului IV¹ din Codul Fiscal, care nu generează o persoană juridică

2. Persoane care realizează venituri din activitatea de expertiză contabilă şi tehnică, judiciară şi extrajudiciară

3. Întreprinzătorii titulari ai unei întreprinderi individuale

4. Membrii întreprinderii familiale

5. Persoane care realizează venituri din activităţi desfăşurate în baza contractelor/convenţiilor civile încheiate potrivit Codului civil, precum şi a contractelor de agent."

În categoria 303: "Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin" intră următoarea categorie de persoane asimilată acestei categorii:

- persoane disponibilizate care beneficiază de plăţi compensatorii suportate de bugetul asigurărilor de şomaj"

În categoria 206: "Persoane cu venituri ocazionale" intră şi următoarele categorii de persoane asimilate acestei categorii

1. Persoane cu venituri din dividente

2. Persoane cu venituri din dobânzi

3. Persoane cu câştiguri din premii şi jocuri de noroc

4. Persoane cu câştiguri din operaţiunea de fiducie, potrivit titlului III Cod Fiscal"

ANEXA Nr. 1-c


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitate . . . . . . . . . . Judeţ . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medic de familie . . . . . . . . . . (nume prenume) CNP medic de familie . . . . . . . . . .

I. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .

A. Intrări/Ieşiri în/din listă


Nr. Crt.	Numele şi prenumele asiguratului	Cod numeric personal/ Cod unic de asigurare	Adresa asiguratului	Vârsta împlinită *)	Codul categoriei din care face parte asiguratul **)	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă

1.
2.
. . . . . .

B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie


Grupa de vârstă	Număr asiguraţi
	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente	Intrări	Ieşiri	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
1.	2.	3.	4.	5.
0 - 3 ani - total din care:
- copii încredinţaţi sau daţi în plasament
4 - 59 ani - total din care:
- copii încredinţaţi sau daţi în plasament
- pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)
- persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă
- persoane private de libertate aflate în custodia statului
60 ani şi peste - total din care:
- persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă
- persoane private de libertate aflate în custodia statului
TOTAL

La grupa de vârstă "4 - 59 ani": totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire şi asistenţă + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului

La grupa de vârstă "60 ani şi peste": totalul > nr. persoanelor instituţionalizate din centrele de îngrijire şi asistenţă + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului

II. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .

A. Intrări/Ieşiri în/din listă


Nr. Crt.	Numele şi prenumele persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale	Cod numeric personal/ Cod de identificare	Adresa	Vârsta împlinită *)	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă

1.
2.
. . . . . .

B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie


Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente (număr)	Intrări (număr)	Ieşiri (număr)	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs (număr)

III. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, BENEFICIARI AI FORMULARELOR /DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .

A. Intrări/Ieşiri în/din listă


Nr. crt.	Nume şi prenume	Tipul de formular/ document european (E106, E109, E120,E121/S1)	Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare	Statul membru UE/ SEE/ Confederaţia Elveţiană, competent	Vârsta împlinită *)	Codul categoriei din care face parte asiguratul **)	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă

1.
2.

B. Recapitulaţia persoanelor din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului european şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, înscrise pe lista medicului de familie


Grupa de vârstă	Număr asiguraţi
Grupa de vârstă	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente (număr)	Intrări (număr)	Ieşiri (număr)	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs (număr)
1.	2.	3.	4.	5.
0 - 3 ani
4 - 59 ani
60 ani şi peste
TOTAL


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniţi se încadrează în grupa 4 - 59 ani)

*) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2014-2015. Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

1. Formularele din anexa 1-c se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

2. Datele din liste se vor completa cu majuscule.

3. Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c se întocmesc lunar în câte două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG.

Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c vor fi raportate lunar pe suport hârtie şi în format electronic, pe durata de derulare a actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

ANEXA Nr. 1-d


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitate . . . . . . . . . . Judeţ . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medic de familie . . . . . . . . . . (nume prenume) CNP medic de familie . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTORUL PUNCTAJULUI ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .

1. Numărul de puncte "per capita"


Nr. Crt.	Grupa de vârstă	Nr. puncte*)/ pers./an	Nr. persoane asigurate existente**) în ultima zi a lunii precedente	Nr. puncte realizat (col. 2 x col. 3)
0	1	2	3	4=2x3
1.	0-3 ani		***)
2.	0-3 ani (persoane din statele membre ale UE/ SEE/ Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene)
3.	0-3 ani (copii încredinţaţi sau daţi în plasament)
4.	4-59 ani		****)
5.	4-59 ani (persoane din statele membre ale UE/ SEE/ Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene)
6.	4-59 ani (copii încredinţaţi sau daţi în plasament)
7.	4-59 ani (pensionari de invaliditate - care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)
8.	4-59 ani (persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă)
9.	4-59 ani (persoane private de libertate aflate în custodia statului)
10.	60 ani şi peste		*****)
11.	60 ani şi peste (persoane din statele membre UE/SEE/ Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/ documentelor europene)
12.	60 ani şi peste (persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă)
13.	60 ani şi peste (persoane private de libertate aflate în custodia statului)
	TOTAL	X

*) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.

**) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente. În situaţia contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare. Pentru medicii nou veniţi care încheie contract de furnizare de servicii medicale pentru o perioadă de 3 luni - după încetarea convenţiei încheiată pentru maxim 3 luni, pentru prima lună de contract se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la data încheierii contractului.

***) numărul de persoane de la grupa de vârstă "0-3 ani" (de la col. 3 rândul 1) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 2 şi 3

****) numărul de persoane de la grupa de vârstă "4-59 ani" (de la col. 3 rândul 4) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupa de vârstă în col. 3 la rândurile 5, 6, 7, 8 şi 9

*****) numărul de persoane de la grupa de vârsta "60 de ani şi peste" (de la col. 3 rândul 10) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 11, 12 şi 13

Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite:

I. Dacă total col. 4 este mai mic decât 18.700 inclusiv, plata per capita se realizează după cum urmează:

Nr. puncte de decontat = Total col. 4

II.

a) În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depăşeşte 2.200, şi numărul de puncte "per capita"/an depăşeşte 18.700 puncte, plata per capita se realizează după cum urmează:

a.1) Dacă total col. 4 este cuprins între 18.701 - 23.000:

Nr. puncte de decontat = 18.700 + (Total col. 4 - 18.700) x 0,75

a.2) Dacă total col. 4 este cuprins între 23.001- 29.000:

Nr. puncte de decontat = 18.700 + (23.000 - 18.700) x 0,75 + (Total col. C4 -23.000) x 0,50

a.3) Dacă total col. 4 este peste 29.000:

Nr. puncte de decontat = 18.700 + (23.000 - 18.700) x 0,75 + (29.000 - 23.000) x0,50 + (Total col. 4 - 29.000) x 0,25

b) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale individuale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările ulterioare, care au cel puţin un medic angajat cu normă se calculează după cum urmează:

b.1) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 18.700 dar nu mai mult de 23.000 puncte inclusiv:

Nr. puncte de decontat = Total col. 4

b.2) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 23.000 dar nu mai mult de 29.000 puncte inclusiv:

Nr. puncte de decontat = 23.000 + (Total col. 4 - 23.000) x 0,75

b.3) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 29.000 dar nu mai mult de 34.000 puncte inclusiv:

Nr. puncte de decontat = 23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 29.000) x 0,50

b.4) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 34.000:

Nr. puncte de decontat = 23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (34.000 - 29.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 34.000) x 0,25

c) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale care se află într-o unitate administrativ teritorială/zonă urbană cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie, stabilit de comisia prevăzută la art. 1 alin. (3) din Anexa 2 la HG nr. 400/2014, se calculează după cum urmează:

c.1) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 18.700 dar nu mai mult de 23.000 puncte inclusiv:

Nr. puncte de decontat = Total col. 4

c.2) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 23.000 dar nu mai mult de 29.000 puncte inclusiv:

Nr. puncte de decontat = 23.000 + (Total col. 4 - 23.000) x 0,75

c.3) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 29.000 dar nu mai mult de 34.000 puncte inclusiv:

Nr. puncte de decontat = 23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 29.000) x 0,50

c.4) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 34.000:

Nr. puncte de decontat = 23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (34.000 - 29.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 34.000) x 0,25

III. Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială/zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 11 din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 400/2014:

Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = . . . . . . . . . .

IV. Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială (oraş, comună)/zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 14 din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 400/2014:

Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = . . . . . . . . . .

V. Număr puncte pe lună . . . . . . . . . . = pct. I/12 luni, pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b)/12 luni; pct. II lit. c)/12 luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni.

2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:


Număr puncte "per capita" pe lună menţionat la pct. 1 subpct. V din "Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie" (col. 1 = col. 2 + col. 3)	din care: Număr de puncte "per capita":		Condiţii în care se desfăşoară activitatea cabinetului (col. 1 x procent de majorare sau col. 2 x procent de majorare)	Condiţii în care se desfăşoară activitatea pct. de lucru (col. 3 x procent de majorare)	Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/ diminuare)	Total număr de puncte lunar (col. 1 + col. 4 +/- col. 6 sau col. 2 + col. 3 + col. 4 + col. 5 + +/- col. 6)
	pentru cabinet (col. 1 x Nr. ore din lună aferent cabinet/ Nr. total ore din lună)	pentru pct. lucru (col. 1 x Nr. ore din lună aferent pct. lucru/Nr. total ore din lună)
1.	2.	3.	4	5	6	7

În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător.

3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate


Număr de zile lucrătoare ale lunii	Perioada de întrerupere (zile lucrătoare)	Număr zile lucrătoare luate în calcul (col. 1 - col. 2)	Total puncte pe lună (conform col. 7 din tabelul de la pct. 2.)	Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor col. 4 x (col. 3/col. 1)
1.	2.	3.	4.	5.

NOTĂ:

Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază


Denumirea serviciului medical	Nr. puncte^*1) pe serviciu medical	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4=2x3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE	X	X	X
1. Consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute, acutizările unor afecţiuni cronice ^*2):	X	X	X
a) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute
b) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni subacute
c) consultaţia în caz de boală pentru acutizările unor afecţiuni cronice,
2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice ^*3)
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE:	X	X	X
1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) ^*4)	X	X	X
a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului
b) la 1 lună - la domiciliul copilului
c) la 2 luni
d) la 4 luni
e) la 6 luni
f) la 9 luni
g) la 12 luni
h) la 15 luni
i) la 18 luni
j) la 24 luni
k) la 36 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;
2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei^*5):	X	X	X
a) luarea în evidenţă în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere.
3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic	X	X	X
a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice ^*6)
b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt^*6)
c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoanele asimptomatice ^*7)
C. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor^*8)	X	X	X
1. urgenţă
2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
3. boli cronice
4. eliberarea certificatului medical constatator al decesului
D. Servicii medicale de consultaţii şi diagnostic ce pot fi furnizate la distanţă prin sisteme de telemedicină rurală dezvoltate de Ministerul Sănătăţii ^*9)	X	X	X
a) efectuate la cabinet
b) efectuate la domiciliu
TOTAL PACHET BAZA	X

Precizări:

^*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*9) conform lit. B punctul 1 NOTA de la subpunctul 1.4.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

NOTĂ:

Desfăşurătorul de la punctul 4 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de asigurare/cod de identificare, serviciile medicale acordate. Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevazut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.

5. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale


Denumirea serviciului medical	Nr. puncte^*1) pe serviciu medical	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4=2x3
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico- chirurgicală^*2)
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic^*3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz).
C. Consultaţii de monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei:	X	X	X
a) luarea în evidenţă în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a^*4).
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere;
D. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială^*5)	X	X	X
a) consilierea persoanei privind planificarea familială
b) indicarea unei metode contraceptive
E. Eliberare certificat medical constatator de deces^*6)
F. Serviciile de prevenţie - consultaţii preventive şi evaluarea clinică*⁷⁾:	X	X	X
a) consultaţii preventive pentru persoanele în vârstă de peste 18 ani
b) consultaţii pentru evaluarea periodică clinică a evoluţiei pentru bolnavii cu afecţiuni cronice
TOTAL PACHET MINIMAL	X

Precizări:

^*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*2) Conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 şi 1.1.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infectocontagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;

^*4) conform lit. A, punctul 1 subpct. 1.3 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*5) conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.4.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*6) conform lit. A - NOTA de la punctul 1 subpct. 1.6 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*⁷⁾ conform lit. A - pct. 1 subpct. 1.5 din anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014, cu modificările şi completările ulterioare.

NOTĂ:

Desfăşurătorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevazut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.

6. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană:


Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*¹⁾ pe serviciu medical - consultaţie	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2x3
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală*²⁾
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei,) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic^*3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz).
C. Servicii medicale curative:	X	X	X
1. Consultaţia în caz de boală^*4) în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute, acutizările unor afecţiuni cronice	X	X	X
a. consultaţie pentru afecţiuni acute
b. consultaţie pentru afecţiuni subacute
c. consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni cronice
TOTAL	X

Precizare:

^*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014;

^*3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;

^*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

NOTĂ:

Desfăşurătorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de asigurare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, numele şi prenumele titularului de card, data naşterii titularului, codul de identificare al instituţiei care a emis cardul, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, copia cardului european de asigurări sociale de sănătate.

7. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiază în asistenţa medicală primară de serviciile prevazute la lit. A punctul 1 subpunctele 1.1 şi 1.2. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014) :


Denumirea serviciului medical	Nr. puncte^*1) pe serviciu medical - consultaţie	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2x3
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală^*2)
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic^*3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz).
TOTAL	X

Precizare:

^*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014;

^*3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;

NOTĂ:

Desfăşurătorul de la punctul 7 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de asigurare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.

8. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi care pot fi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială


Denumirea serviciului medical	Nr. puncte^*1) pe serviciu medical	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4=2x3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE	X	X	X
1. Consultaţia în caz de boală^*2):	X	X	X
a) consultaţie pentru afecţiuni acute
b) consultaţie pentru afecţiuni subacute
c) consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni cronice,
2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice^*3)
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE:	X	X	X
1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani)^*4)	X	X	X
a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului
b) la 1 lună - la domiciliul copilului
c) la 2 luni
d) la 4 luni
e) la 6 luni
f) la 9 luni
g) la 12 luni
h) la 15 luni
i) la 18 luni
j) la 24 luni
k) la 36 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;
2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei^*5):	X	X	X
a) luarea în evidenţă în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere.
3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic	X	X	X
a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice^*6)
b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt*⁶⁾
c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoanele asimptomatice^*7)
C. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor^*8)	X	X	X
1. urgenţă
2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
3. boli cronice
4. eliberarea certificatului medical constatator al decesului
D. Servicii medicale de consultaţii şi diagnostic ce pot fi furnizate	X	X	X
la distanţă prin sisteme de telemedicină rurală dezvoltate de Ministerul Sănătăţii^*9)
a) efectuate la cabinet
b) efectuate la domiciliu
TOTAL PACHET	X

Precizări:

^*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*9) conform lit. B punctul 1 NOTA subpunctul 1.4.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

NOTĂ:

Desfăşurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/ documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de asigurare a persoanei beneficiare, tipul de formular/ document european, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul/documentul, codul de identificare al acestei instituţii, copie a formularului/ documentului care a deschis dreptul la servicii medicale, cu excepţia formularelor/documentelor europene (E106, E109, E120, E121)/S1.

9. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiază în asistenţa medicală primară de serviciile prevăzute la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014):


Denumirea serviciului medical	Nr. puncte^*1) pe serviciu medical	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4=2x3
A. Servicii medicale curative	X	X	X
1. Consultaţia în caz de boală^*2):	X	X	X
a) consultaţie pentru afecţiuni acute
b) consultaţie pentru afecţiuni subacute
c) consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni cronice,
2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice^*3)
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE:
1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani)^*4)
a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului
b) la 1 lună - la domiciliul copilului
c) la 2 luni	X	X	X
d) la 4 luni	X	X	X
e) la 6 luni
f) la 9 luni
g) la 12 luni
h) la 15 luni
i) la 18 luni
j) la 24 luni
k) la 36 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;
2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei^*5):
a) luarea în evidenţă în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;	X	X	X
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere.
3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic
a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice^*6)
b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt^*6)
c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoanele asimptomatice^*7)
C. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor^*8)	X	X	X
1. urgenţă
2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
3. boli cronice
4. eliberarea certificatului medical constatator al decesului	X	X	X
D. Servicii medicale de consultaţii şi diagnostic ce pot fi furnizate la distanţă prin sisteme de telemedicină rurală dezvoltate de Ministerul Sănătăţii^*9)
a) efectuate la cabinet
b) efectuate la domiciliu
TOTAL PACHET	X	X	X
	X

Precizări:

^*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

^*9) conform lit. B punctul 1 NOTA subpunctul 1.4.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

NOTĂ:

Desfăşurătorul de la punctul 9 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de asigurare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.

10. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total pct. 4 + total pct. 5 + total pct. 6 + total pct. 7 + total pct. 8 + total pct. 9


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

11. Recalcularea numărului de puncte pe serviciu în raport cu gradul profesional:


Număr puncte pe serviciu pe lună menţionat la pct. 10 din "Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie"	Majorarea/diminuarea numărului de puncte pe serviciu în funcţie de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/diminuare)	Total număr de puncte lunar (col. 1 +/- col. 2)
1.	2.	3.

NOTĂ:

Desfăşurătoarele din anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

ANEXA Nr. 1-e

Casa de Asigurări de Sănătate
. . . . . . . . . . . . . . .

Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară trimestrul . . . . . . . . . . pentru stabilirea valorii definitive a punctului "per capita" şi a unui punct pentru plata pe serviciu medical


Luna	Număr puncte pe trimestru
Luna	Total puncte^1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor)	Puncte^1) pentru servicii medicale**)
1	2	3



TOTAL
Nr. puncte^1) raportate în plus sau în minus *)

*¹⁾ Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

*) Se va trece total col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în anexa 1-d)

**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu din col. 3 din tabelul de la punctul 11 din anexa 1-d)


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE	DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI RELAŢII CONTRACTUALE
	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
		Întocmit, . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul din Anexa 1-e se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor.

ANEXA Nr. 1-f

Casa de Asigurări de Sănătate
. . . . . . . . . . . . . . .

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/zonă urbană şi sumele aferente administrării şi funcţionării acestor cabinete


Număr de zile lucrătoare ale lunii	Număr zile lucrate	Venit lunar *)	Suma pentru chelt. de administrare şi funcţionare a cabinetului **) col. 3 x 1,5	Total sume luate în calculul drepturilor (col. 3 +col. 4) x col. 2./col. 1
1.	2.	3.	4.	5.

Pentru întreaga lună lucrată col. 2/col. 1 = 1

*) Conform art. 14 lit. a) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2014-2015.

**) Conform art. 14 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 400/2014


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE	DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI RELAŢII CONTRACTUALE
	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
		Întocmit, . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-g.

ANEXA Nr. 1-g

Casa de asigurări de sănătate
. . . . . . . . . . . .

Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, trimestrul . . . . . . . . . .


Luna	Număr medici	Cheltuieli de personal*)	Sume pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare a cabinetului**)	Total sume
1.	2.	3.	4.	5=3+4



TOTAL
Sume raportate în plus sau în minus***)

*) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014

**) Conform art. 14 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 400/2014

***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE	DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI RELAŢII CONTRACTUALE
	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
		Întocmit, . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

ANEXA Nr. 1-h


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitate . . . . . . . . . . Judeţ . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medic de familie . . . . . . . . . . (nume prenume) CNP medic de familie . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTORUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*) LUNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


	Număr zile lucrătoare din luna . . . . . . . . . . . .	Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit

*) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate-unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 14 din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 400/2014.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătorul din Anexa 1-h se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

ANEXA Nr. 1-i


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitate . . . . . . . . . . Judeţ . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medic de familie . . . . . . . . . . (nume prenume) CNP medic de familie . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA" LUNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata "per capita" şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază


Denumirea serviciului medical*)	Număr servicii medicale	Nr. CNP-uri beneficiare/ Coduri unice de asigurare	Număr servicii medicale	Nr. Coduri unice de asigurare -beneficiare/ numere de identificare personale (pentru titularii formularelor/ documentelor europene)
I. SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"
1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală
2. Consultaţii de monitorizare activă prin plan de management integrat pe bază de programare, pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astmul bronşic; boala cronică respiratorie obstructivă (BPOC); boala cronică de rinichi.	x	x	x	x
a) Managementul integrat al factorilor de risc cardiovascular - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2:	x	x	x	x
a1. consultaţii în cadrul evaluării iniţiale
a2. consultaţiile în cadrul monitorizării active
b) Managementul bolilor respiratorii cronice - astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC	x	x	x	x
b1. consultaţii în cadrul evaluării iniţiale
b2. consultaţiile în cadrul monitorizării active
c) Managementul bolii cronice de rinichi	X	X	X	X
c1. consultaţii în cadrul evaluării iniţiale
c2. consultaţiile în cadrul monitorizării active
3. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz)
4. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială:	X	X	X	X
a) consilierea femeii privind planificarea familială;
b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.
5. Activităţi de suport - eliberare de documente medicale:	x	x	x	x
a) certificate de concediu medical
b) bilete de trimitere
c) scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri
d) acte medicale necesare copiilor aflaţi în plasament din cadrul sistemului de asistenţă socială şi protecţia copilului
e) documente medicale eliberate pentru copii, solicitate la intrarea în colectivitate
f) prescripţii medicale
II. Consultaţiile prevăzute la subpunctele 1.1.2, 1.1.3, 1.3 şi 1.4.2 de la litera B din anexa 1 la Ordinul nr. 619/360/2014 care depăşesc limitele prevăzute la art. 1 alin. (3) lit. b) din Anexa 2 la acelaşi ordin, respectiv:	x	x	x	x
A. Servicii medicale curative
1. Consultaţia în caz de boală^*2):
a) consultaţie pentru afecţiuni acute
b) consultaţie pentru afecţiuni subacute
c) consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni cronice,
2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice
B. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor	X	X	X	X
1. urgenţă
2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
3. boli cronice
4. eliberarea certificatului medical constatator al decesului
C. Servicii medicale de consultaţii şi diagnostic ce pot fi furnizate la distanţă prin sisteme de telemedicină rurală dezvoltate de Ministerul Sănătăţii	X	X	X	X
a) efectuate la cabinet
b) efectuate la domiciliu

*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
. . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătorul din Anexa 1-i se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

ANEXA Nr. 2-a


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . Judeţul . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medic de specialitate/competenţă/atestat . . . . . . . . . . . . . . . . (nume prenume) CNP medic de familie . . . . . . . . . .

1.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. crt.	Specialitatea/competenţă/ atestat de studii complementare*) . . . . . . . . . .	Număr consultaţii/ servicii pe zi					Total Consultaţii/ servicii diagnostice şi terapeutice	Nr. puncte**) pe tip de: consultatie/ serviciu diagnostic şi terapeutic	Nr. total puncte
Nr. crt.		1	2	. . .	30	31	Total Consultaţii/ servicii diagnostice şi terapeutice		Nr. total puncte
C1	C2	C3					C4	C5	C6 = C4 x C5
A.	Consultaţii**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:						x	x	x
1	Consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/ subacută/ acutizări ale bolilor cronice:							x
2	Consultaţia medicală de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice (fără consultaţiile acordate asiguraţilor cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru consultaţie în cadrul managementului de caz):							x
3	Consultaţia medicală de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice - consultaţii acordate asiguraţilor cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru consultaţie în cadrul managementului de caz:							x
3.1.	HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2						x	x	x
3.2	boli respiratorii cronice: astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă (BPOC)						x	x	x
3.3.	boala cronică de rinichi						x	x	x
4.	Consultaţie medicală de specialitate pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală:							x
5.	Consultaţie medicală de specialitate pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic (caz suspicionat şi confirmat):							x
6.	Consultaţie furnizată la distanţă prin sisteme de telemedicină rurală***) [în cadrul acestor consultaţii este cuprinsă şi interpretarea investigaţiilor paraclinice ecografie generală (abdomen şi pelvis) şi EKG, transmise de medicul de familie prin sistemul de telemedicină]							x
7.	Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială							x
B.	Servicii diagnostice şi terapeutice **) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:						x	x	x
8.	Proceduri diagnostice simple:							x
9.	Proceduri diagnostice de complexitate medie:							x
10.	Proceduri diagnostice complexe:							x
11.	Proceduri terapeutice/ tratamente chirurgicale simple:							x
12.	Proceduri terapeutice/ tratamente chirurgicale complexe:							x
13.	Proceduri terapeutice/ tratamente medicale simple:							x
14.	Proceduri terapeutice/ tratamente medicale de complexitate medie:							x
15.	Proceduri terapeutice/ tratamente medicale complexe:							x
16.	Tratamente ortopedice medicale							x
17.	Terapii psihiatrice							x

*) sunt cele prevăzute la litera B punctele 2 şi 7 din anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014;

**) Tipurile de consultaţii medicale de specialitate şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.1. - 1.5 şi pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014;

Tipurile de servicii diagnostice şi terapeutice (procedurile diagnostice şi terapeutice) şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.6., în tabelul de la subpct. 1.6.2 din anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014.

Tipurile de servicii de sănătate conexe actului medical şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pctul 1, subpct. 1.7. din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014.

***) sunt cele prevăzute la litera B, ultima teză de la pct. 6 din anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./ NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/ COD UNIC DE ASIGURARE AL CONSULTATIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE

LUNA . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . .


	Nr. crt.		C1	TOTAL
	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare		C2
	Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului		C3
Pachetul de servicii medicale de bază *)	Nr. consultaţii medicale de specialitate pentru episoade de boală acută/ subacută/ acutizări ale bolilor cronice		C4
	Nr. consultaţii medicale de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice (fără consultaţiile acordate asiguraţilor cu bilet de trimitere de la MF pentru consultaţie în cadrul managementului de caz):		C5
	Consultaţia medicală de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice - consultaţii acordate pe baza biletului de trimitere de la MF pentru consultaţie în cadrul managementului de caz:	HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2	C6
		boli respiratorii cronice: astm bronşic şi BPOC	C7
		boala cronică de rinichi	C8
	Nr. consultaţii medicale pentru situaţii de urgenţă madico - chirurgicală		C9
	Nr. consultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic (caz suspicionat şi confirmat)		C10
	Nr. consultaţii furnizate la distanţă prin sisteme de telemedicină rurală		C11
	Nr. consultaţii pentru acordarae serviciilor de planificare familiala		C12
	Nr. proceduri diagnostice simple		C13
	Nr. proceduri diagnostice de complexitate medie		C14
	Nr. proceduri diagnostice complexe		C15
	Nr. proceduri terapeutice/ tratamente chirurgicale simple		C16
	Nr. proceduri terapeutice/ tratamente chirurgicale complexe		C17
	Nr. proceduri terapeutice/ tratamente medicale simple		C18
	Nr. proceduri terapeutice/ tratamente medicale de complexitate medie		C19
	Nr. proceduri terapeutice/ tratamente medicale complexe		C20
	Nr. tratamente ortopedice medicale		C21
	Nr. terapii psihiatrice		C22
	Nr. servicii de sănătate conexe actului medical		C23

*) Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele prevăzute la litera B din anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014.

Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A poz. "1" din tab. 1.1

Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "2" din tab. 1.1

Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.1" din tab. 1.1

Total col. C7 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.2" din tab. 1.

Total col. C8 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.3" din tab. 1.1

Total col. C9 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "4" din tab. 1.1

Total col. C10 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "5" din tab. 1.1

Total col. C11 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "6" din tab. 1.1

Total col. C12 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "7" din tab. 1.1

Total col. C13 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "8" din tab. 1.1

Total col. C14 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "9" din tab. 1.1

Total col. C15 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "10" din tab. 1.1

Total col. C16 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "11 " din tab. 1.1

Total col. C17 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "12" din tab. 1.1

Total col. C18 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "13" din tab. 1.1

Total col. C19 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "14" din tab. 1.1

Total col. C20 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "15" din tab. 1.1

Total col. C21 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "16" din tab. 1.1

Total col. C22 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "17" din tab. 1.1

Total col. C23 din tab.1.2 = col. C4 lit. C poz. "18" din tab. 1.1


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 2-b


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitate . . . . . . . . . . Judeţ . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medic de specialitate . . . . . . . . . . (nume prenume) CNP medic de specialitate . . . . . . . . . .

1.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. crt.	Specialitatea*) . . . . . . .	Număr consultaţii pe zi					Total consultaţii	Nr. puncte**) pe consultaţie	Nr. total puncte
Nr. crt.	Specialitatea*) . . . . . . .	1	2	. . .	30	31
C1	C2	C3					C4	C5	C6 = C4 x C5
	Consultaţii în cadrul pachetului minimal:						x	x	x
1.	- consultaţie medicală pentru situaţii de urgenţă medico-chirurgicală
2.	- consultaţie medicală pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic (caz suspicionat şi confirmat)
3.	- consultaţii de monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lehuziei:	x	x	x	x	x	x	x	x
3.a.	consultaţii de monitorizare a evoluţiei sarcinii
3.b.	consultaţie de monitorizare a lehuzei
4.	- consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială
TOTAL GENERAL								x

*) Specialităţile sunt cele de la lit. B pct. 2 din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014, cu modificările şi completările ulterioare.

**) Conform lit. B pct. 6 din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014, cu modificările şi completările ulterioare.

1.2 Desfăşurător pe C.N.P./număr de identificare personal al consultaţiilor cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale, acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. crt.	CNP/ Număr de identificare personal	Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului	Pachetul minimal de servicii medicale*)
			Consultaţii medicale pentru situaţii de urgenţă medico- chirurgicală	Consultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic (caz suspicionat şi confirmat)	Consultaţii de monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lehuziei		Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială
					Consultaţii de monitorizare a evoluţiei sarcinii	Consultaţie de monitorizare a lehuzei
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8


TOTAL

*) Consultaţiile sunt cele cf. lit. A pct. 1 din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014, cu modificările şi completările ulterioare.

Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 1.1

Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 1.1

Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.a din tab. 1.1

Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.b din tab. 1.1

Total col. C8 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 4 din tab. 1.1


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, . . . . . . . . . .

2.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. crt.	Specialitatea*) . . . . . . . . . . .	Număr consultaţii pe zi					Total consultaţii	Nr. puncte**) pe consultaţie	Nr. total puncte
Nr. crt.	Specialitatea*) . . . . . . . . . . .	1	2	. . .	30	31
C1	C2	C3					C4	C5	C6 = C4 x C5
	Consultaţii în cadrul pachetului de servicii:						x	x	x
1.	- consultaţie medicală pentru situaţii de urgenţă medico-chirurgicală
2.	- consultaţie medicală pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic (caz suspicionat şi confirmat)
3.	- Consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/ subacută/ acutizări ale bolilor cronice
	TOTAL GENERAL							x

*) Specialităţile sunt cele de la lit. B punctul 2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014,

**) Conform lit. B pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014.

2.2. DESFĂŞURĂTOR PE NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE AL CONSULTAŢIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU PACIENŢII DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, TITULARI DE CARD EUROPEAN DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE

LUNA . . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. crt.	Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare	Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului	Pachetul de servicii medicale*)
Nr. crt.	Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare		Consultaţii medicale - pentru situaţii de urgenţă medico- chirurgicală	Consultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic (caz suspicionat şi confirmat)	Consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/ subacută/ acutizări ale bolilor cronice
C1	C2	C3	C4	C5	C6


TOTAL

*) Consultaţiile sunt cele cf. lit. C pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014.

Total col. C4 din tab.2.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 2.1

Total col. C5 din tab.2.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 2.1

Total col. C6 din tab.2.2 = col. C4 rândul 3 din tab. 2.1


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătoarele din Anexa 2-b se întocmesc lunar în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-b se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 2-c


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitate . . . . . . . . . . Judeţ . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medic de specialitate . . . . . . . . . . (nume prenume) CNP medic de specialitate . . . . . . . . . .

Desfăşurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) lit. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 619/360/2014

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. puncte/lună pentru consultaţii şi servicii acordate în cadrul pachetelor de servicii medicale*)			Majorarea nr. de puncte în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea **)	Majorarea nr. de puncte în funcţie de gradul profesional ***)	Nr. total puncte realizate pe lună
Total din care:	Puncte aferente consultaţiilor şi serviciilor medicale clinice	Puncte aferente serviciilor conexe			Nr. total puncte realizate pe lună
C1	C2	C3	C4	C5	C6 = C1 +C4 +C5

*) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1. al Anexei 2-b)

**) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col. C4= col. C2 x % de majorare

***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în planificare familială, precum şi asupra numărului de puncte aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătorul din Anexa 2-c se întocmeşte lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-c se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 2-d

Casa de Asigurări de Sănătate . . . . . . . . . . . .

Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru stabilirea VALORII DEFINITIVE A PUNCTULUI PE SERVICIU

Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate - Trimestrul . . . . . . . . . . Anul . . . . . . . . . .


	Luna	Total puncte*¹⁾ pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
	1.	2.
	I.
	II.
	III.
	TOTAL
	Nr. Puncte¹⁾ raportate în plus sau în minus într-un trimestru anterior )

^*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0;

*) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.


	PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE	DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI RELAŢII CONTRACTUALE
	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
	Întocmit, . . . . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Formularul din Anexa 2-d se întocmeşte trimestrial în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

ANEXA Nr. 2-e

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

1. Rapoartele de activitate întocmite de Şcoala Naţională de Sănătate publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti pentru serviciile medicale spitaliceşti furnizate în regim de spitalizare de zi de unităţile sanitare care nu încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă, autorizate de Ministerul Sănătăţii, inclusiv centrele de sănătate multifuncţionale cu personalitate juridică*)

*) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.

PRECIZARE:

Rapoartele de la pct. 1 se adaptează conform modelelor desfăşurătoarelor utilizate pentru asistenţa medicală spitalicească - spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 1.1: A, B, şi C, tabelele 1.2: A, B, şi C din Anexa 3-h şi tabelul din Anexa 3-i.


	ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI Director general

Notă:

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către unităţile sanitare şi casele de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătură electronică extinsă.

ANEXA Nr. 2-f


	Judeţul . . . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . . .

1. Centralizatoarele pentru decontarea serviciilor medicale spitaliceşti furnizate în regim de spitalizare de zi de unităţile sanitare care nu încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă, autorizate de Ministerul Sănătăţii, inclusiv centrele de sănătate multifuncţionale cu personalitate juridică*)

*) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.

PRECIZARE:

Centralizatoarele de la pct. 1 se adaptează conform modelelor centralizatoarelor utilizate pentru asistenţa medicală spitalicească - spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 2.1: A, B, şi C, tabelele 2.2: A, B, şi C, tabelele 2.3: A, B, şi C din Anexa 3-h.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

NOTĂ:

Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se întocmesc lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti - spitalizare de zi. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-f se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 2-g


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . Judeţul . . . . . . . . . .

1. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. Crt.	Tipul investigaţiei paraclinice*)/(codul)	Total investigaţii paraclinice efectuate	Tarif decontat/ investigaţie paraclinică**)	Suma (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			X

*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate

**) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014

2. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. Crt.	Tipul investigaţiei paraclinice*)/(codul)	Total investigaţii paraclinice efectuate	Tarif decontat/ investigaţie paraclinică**)	Suma (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			X

*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate

**) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014

Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi.

3. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor care au încheiată convenţie cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. Crt.	Tipul investigaţiei paraclinice*)/(codul)	Total investigaţii paraclinice efectuate	Tarif decontat/ investigaţie paraclinică**)	Suma (lei)
C1	C2	C3	C4	C5=C3xC4

TOTAL			X

*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate

**) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014

4. Desfăşurătorul pe CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare al asiguraţilor pacienţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate/medicilor care au încheiată convenţie cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. Crt.	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de asigurare *)	Tipul investigaţiei paraclinice efectuate**)/(codul)	Numărul investigaţiilor paraclinice
C1	C2	C3	C4


Subtotalul investigaţiilor paraclinice efectuate pe un CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare
. . .
TOTAL		X

*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de asigurare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de asigurare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii

**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014;

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.

NOTĂ:

1. În cazul investigaţiilor CT şi RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-8 ani, se vor ataşa şi copii ale fişelor de preanestezie pe care va fi aplicată parafa şi semnătura medicilor cu specialitatea ATI.

2. Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tabelul de la pct. 1) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 2) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 3)


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale . . . . . . . . . .

5. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu/medicilor care au încheiată convenţie cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare*)	Cod parafă medic care a recomandat investigaţiile paraclinice	Tipul investigaţiei paraclinice efectuate**)/ (codul)	Tarif/ investigaţie paraclinică ***)	Suma aferentă investigaţiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C5xC6

				. . .	. . .
TOTAL		X	X	X	X

				. . .	. . .
TOTAL		X	X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X	X

*) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de asigurare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de asigurare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene, titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii

**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014

***) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale . . . . . . . . . .

NOTĂ:

1. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se întocmesc lunar în câte două exemplare, dintre care câte unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-g se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

2. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se completează şi de spitale pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu de laboratoarele de investigaţii medicale paraclinice organizate în structura acestora, inclusiv de cele din centrele de sănătate multifuncţionale fără personalitate juridică din structura spitalelor

3. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se completează după caz şi de:

- furnizorii de servicii medicale clinice în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale clinice (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)

- furnizorii de servicii medicale de reabilitare medicală în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale de reabilitare medicală (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)

- furnizorii de servicii de medicină dentară în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru radiografia dentară retroalveolară şi panoramică la contractul de furnizare de servicii medicale de medicină dentară (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)

4. Tabelele 1 şi 3 se completează, după caz şi de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au încheiat act adiţional la contractul/convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG efectuate asiguraţilor din lista proprie/din lista constituită la sfârşitul lunii anterioare, ca o consecinţă a actului medical propriu.

ANEXA Nr. 2-h


Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . .	Reprezentant legal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . .	Medic de medicină dentară/dentist . . . . . . .	Medic de medicină dentară/dentist . . . . . . . .
Localitatea . . . . . . . . . .	(nume prenume)	(nume prenume)
Judeţul . . . . . . . . . .	Grad profesional medic . . . . . . . . . . . . .	Grad profesional medic . . . . . . . . . . . . .
	CNP medic/dentist . . . . . . . . . . . . .	CNP medic/dentist . . . . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0-18 ANI

LUNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Nr. crt	Nr. Fişa sau Registru consultaţii	CNP asigurat/ Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare	Cod *) serviciu	Cod formulă dentară**)	Total servicii/ luna	Tarif/ serviciu conform Anexei nr. 14 lit. A	Total sumă realizată***) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8 = C6 x C7


TOTAL			X	X		X

*) se trece nr. crt. serviciu conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014

**) codul formulei dentare conform literei A pct. 4 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014

***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 619/360/2014


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătorul din Anexa 2-h se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-h se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 2-i


Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . .	Reprezentant legal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . .	Medic de medicină dentară/dentist . . . . . . .	Medic de medicină dentară/dentist . . . . . . . .
Localitatea . . . . . . . . . .	(nume prenume)	(nume prenume)
Judeţul . . . . . . . . . .	Grad profesional medic . . . . . . . . . . . . .	Grad profesional medic . . . . . . . . . . . . .
	CNP medic/dentist . . . . . . . . . . . . .	CNP medic/dentist . . . . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

LUNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . .


Nr. crt	Nr. Fişa sau Registru consultaţii	CNP asigurat/ Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare	Cod *) serviciu	Cod formulă dentară**)	Total servicii/lună	Tarif / serviciu conform Anexei nr. 14 lit. A	% decontat de CAS***)	Total sumă realizată****) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9 = C6 x C7 x C8


TOTAL			X	X		X	X

*) se trece nr. crt. serviciu conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014

**) codul formulei dentare conform literei A pct. 4 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014

***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014

****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 619/360/2014


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătorul din Anexa 2-i se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-i se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 2-j


Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . .	Reprezentant legal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . .	Medic de medicină dentară/dentist . . . . . . .	Medic de medicină dentară/dentist . . . . . . . .
Localitatea . . . . . . . . . .	(nume prenume)	(nume prenume)
Judeţul . . . . . . . . . .	Grad profesional medic . . . . . . . . . . . . .	Grad profesional medic . . . . . . . . . . . . .
	CNP medic/dentist . . . . . . . . . . . . .	CNP medic/dentist . . . . . . . . . . . . .

LUNA . . . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . .


Nr. crt	Nr. Fişă sau Registru consultaţii	CNP asigurat/ Cod unic de asigurare	Cod *) serviciu	Cod formulă dentară**)	Total servicii/luna	Tarif/ serviciu conform Anexei nr. 14 lit. A	% decontat de CAS***)	Total sumă realizată****) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9 = C6 x C7 xC8




TOTAL			X	X		X	X

*) se trece nr. crt. serviciu conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014

**) codul formulei dentare conform literei A pct. 4 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014

***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014 coroborat cu precizările de la lit. A pct. 7 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014

****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 619/360/2014


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

NOTĂ:

Desfăşurătorul din Anexa 2-j se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-j se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 2-k


Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . .	Reprezentant legal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . .	Medic de medicină dentară/dentist . . . . . . .	Medic de medicină dentară/dentist . . . . . . . .
Localitatea . . . . . . . . . .	(nume prenume)	(nume prenume)
Judeţul . . . . . . . . . .	Grad profesional medic . . . . . . . . . . . . .	Grad profesional medic . . . . . . . . . . . . .
	CNP medic/dentist . . . . . . . . . . . . .	CNP medic/dentist . . . . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

LUNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Nr. crt.	Nr. Fişa sau Registru consultaţii	CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare	Cod*) serviciu	Cod formulă dentară**)	Total servicii/ luna	Tarif/ serviciu conform Anexei nr. 14 lit. A	Total sumă realizată***) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8 = C6 x C7


TOTAL			X			X

*) se trece nr. crt. serviciu conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014

**) codul formulei dentare conform literei A pct. 4 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014

Serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară sunt cele precizate la lit. A, pct. 2 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014

***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 619/360/2014


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătorul din Anexa 2-k se completează lunar în două exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-k se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 2-l


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . CNP medic de familie . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medic de familie . . . . . . . . . .

1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de reabilitare medicală - consultaţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea clinică de reabilitare medicală, în cabinete medicale

LUNA . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . .

Nr. crt.

Tip consultaţii*)

Nr. consultaţii medicale de reabilitare medicală/ zi

TOTAL consultaţii medicale de reabilitare medicală

Tarif **) pe consultaţie

Tarif ****) pe consultaţie majorat cu 20%

Sumă *****) (lei)

. . . .

Tarif **) consultaţie care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/ tratamente

Tarif **) consultaţie care include minim două proceduri diagnostice / terapeutice/ tratamente ***)

C6= C4 x 1,2 sau C5 x 1,2

- pentru consultaţiile de pe rândul 1:
C7=C3xC4 sau C7=C3xC6
- pentru consultaţiile de pe rândul 2:
C7=C3xC5 sau C7=C3xC6

consultaţie care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/ tratamente

consultaţie care include proceduri diagnostice / terapeutice/ tratamente

TOTAL GENERAL

Total general col. C3 din tabelul 1.1 din anexa 2-l = total general din col. C4 din tabelul 1.3. din anexa 2-l

*) conform art. 1 alin. (2) şi (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul nr. 619/360/2014din Anexa 11 la Ordinul nr. 619/360/2014;

**) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.10 din Anexa 10 la Ordinul nr. 619/360/2014 şi art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 619/360/2014;

***) proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din Anexa 10 la Ordinul nr. 619/360/2014;

****) în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (2) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 619/360/2014, pentru prestaţia medicului primar tariful consultaţiei contractat se majorează cu 20%

*****) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (13) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 619/360/2014

1.2. Desfăşurătorul lunar al serviciilor medicale de reabilitare medicală - zile de tratament din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament

Luna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Nr. crt.	CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de asigurare	Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului	Număr zile de tratament recomandate	Număr zile de tratament efectuate	Tarif *) pe zi de tratament	Sumă **) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C5xC6
1.
Subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal					X
2.
Subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal					X
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal 2 +. . . . . . .)					X

Subtotal CNP/Cod unic de asigurare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.2. din Anexa 2-l = subtotal CNP/Cod unic de asigurare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.4 din Anexa 2-l

*) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de reabilitare medicală acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1.12 din Anexa 10 la Ordinul nr. 619/360/2014 şi art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 619/360/2014; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate şi efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporţional, conform formulei: număr proceduri recomandate şi efectuate/4 x tarif pe zi de tratament.

**) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (13) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 619/360/2014


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

1.3. DESFĂŞURĂTOR PE CNP/COD UNIC DE ASIGURARE/NUMAR DE IDENTIFICARE PERSONAL AL SERVICIILOR MEDICALE - CONSULTAŢII ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU SPECIALITATEA REABILITARE MEDICALĂ

LUNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . .


Nr. crt.	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare	Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului	consultaţii medicale de specialitate acordate		proceduri diagnostice/ terapeutice/ tratamente efectuate în cadrul consultaţiei
Nr. crt.	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare		tip consultaţie*)	Număr*)	Denumire ***)	Număr
C0	C1	C2	C3	C4	C5	C6
1.			consultaţie care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/ tratamente		x	x
					x	x
					x	x
			consultaţie care include proceduri diagnostice/ terapeutice/ tratamente		. . .
					. . .
					. . .
					. . .
					. . .
2.			consultaţie care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/ tratamente		x	x
					x	x
					x	x
			consultaţie care include		. . .
			proceduri diagnostice/ terapeutice/ tratamente		. . .
					. . .
					. . .
					. . .
. . .
TOTAL GENERAL			X		X

*) conform art. 1 alin. (2) şi alin. (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul nr. 619/360/2014

**) conform art. 1 alin. (7) din Anexa 11 la Ordinul nr. 619/360/2014

***) proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din anexa 10 la Ordinul nr. 619/360/2014;

NOTĂ:

Desfăşurătoarele din anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

1.4 DESFĂŞURĂTORUL PROCEDURILOR SPECIFICE DE REABILITARE MEDICALĂ, INCLUSE ÎN ZILELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

LUNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . .


Nr. crt.	CNP/ Număr de identificare personal/ cod unic de asigurare	Denumire procedură *)	Număr proceduri, pe zi																															Total proceduri realizate	Total număr zile de tratament **)
Nr. crt.	CNP/ Număr de identificare personal/ cod unic de asigurare	Denumire procedură *)	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Total proceduri realizate	Total număr zile de tratament **)
C0	C1	C2	C3																															C4	C5
1																																			x



SUBTOTAL CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare 1
2																																			x



SUBTOTAL CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare 2
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare 1 + Subtotal CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare 2+. . . . . . )

*) conform pct. 1.3 din Anexa nr. 10 la Ordinul nr. 619/360/2014

**) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.3.1 din Anexa nr. 10 la Ordinul nr. 619/360/2014 şi art. 1 alin. (7) lit. b) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 619/360/2014


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 2-m


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . Judeţul . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medic cu competenţă/atestat de studii complementare . . . . . . . . . . CNP medic de specialitate . . . . . . . . . .

1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură-consultaţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de reabilitare medicală

Luna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Nr. crt.	CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare	Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului	Număr consultaţii de acupunctură	Tarif *) pe consultaţie contractat	Sumă **) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C4xC5


TOTAL GENERAL		X		X

*) tariful/consultaţie pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 10, subpct. 10.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014;

**) se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 619/360/2014;

1.2. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de reabilitare medicală

Luna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Nr. crt.	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare asigurat	Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului	Număr servicii de acupunctură - cazuri finalizate (cure de tratament)	Număr zile recomandate	Număr zile efectuate corespunzătoare cazurilor finalizate	Tarif *) pe serviciu medical-caz	Sumă **) (lei)	Motivul întreruperii curei ***)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8=C4 x C7	C9



TOTAL GENERAL						x		x
Număr mediu al zilelor de tratament realizate (Total General col. C6/Total General col. C4)						-

*) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 10, subpct. 10.2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea cazurilor finalizate se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizate/10 ( număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărţind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de servicii de acupunctură - cazuri finalizate şi raportate în luna respectivă.

**) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014;

***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifica motivul întreruperii curei de tratament conform art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014;


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-m se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 2-n


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . Judeţul . . . . . . . . . .

1. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru servicii medicale clinice, de acupunctură şi de recuperare din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu.

LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare *)	Cod parafă medic care a recomandat serviciile de acupunctură
C1	C2	C3	C4

*) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de asigurare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de asigurare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale . . . . . . . . . .

ANEXA Nr. 3-a

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI . . . . . . . . . .

LUNA . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Secţia	Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB	Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB		Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate	ICM realizat pentru cazurile validate
Secţia	Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB	Nr. cazuri externate - fără cazuri reinternate şi transferate	Nr. cazuri externate - numai cazuri reinternate şi transferate*)	Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate	ICM realizat pentru cazurile validate
C1	C2	C3	C4	C5	C6


TOTAL SPITAL

*) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 400/2014;


	ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI Director general

1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI . . . . . . . . . . . TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . .


Secţia	Nr. cazuri externate şi raportate la SNSPMPDSB	Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB:			ICM realizat ***)
		Nr. cazuri externate - fără cazuri reinternate şi transferate	Nr. cazuri reinternate şi transferate
			Nr. cazuri care au primit avizul comisiei de analiză*)	Nr. cazuri fără avizul comisiei de analiză**)




TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătură electronică extinsă şi se utilizează pentru regularizarea trimestrială conform art. 9 alin. (1) lit. a) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;

*) conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;

**) nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;

***) ICM realizat este calculat pe baza cazurilor externate şi validate, în perioada pentru care se face regularizarea;


	ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI Director general

1.3. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI . . . . . . . . . . . . . . TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . .


Data externării *) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secţia	Grupa DRG	Valoarea relativă a DRG-ului corespunzător cazului	Tipul de caz externat **)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7


TOTAL	***)	x	x	x	x	x

Informaţiile din formulare se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătură electronică extinsă; în coloanele C1 - C4 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate şi raportate la SNSPMPDSB

*) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 iunie 2014 şi până la sfârşitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 martie 2014, ora 10:50 se va completa 10.03.14.10:50)

**) Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel:

- "0" pentru cazul invalidat;

- "1" pentru cazul externat validat;

- "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;

- "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);

***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB.


	ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI Director general

1.4. RAPORT PRIVIND NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA FIECĂREI GRUPE DRG ÎN SECŢIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIVĂ A SPITALULUI. . . . . . . . . . . . . . . . . . ÎN TRIMESTRUL . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . .


Nr. crt.	Categoria majoră de diagnostic (CMD)¹	Categorie Medicală, Chirurgicală sau Altele (M/C/A)¹	Grupa de diagnostic¹	Număr zile de spitalizare peste mediana fiecărei grupe DRG în secţia/compartimentul de TI a spitalului*

¹ Conform Anexei nr. 23 B II la Ordinul nr. 619/360/2014;

*) reprezintă diferenţa dintre numărul de zile de spitalizare realizate corespunzătoare fiecărei grupe de diagnostic şi mediana aferentă aceleiaşi grupe de diagnostic prevăzută în Anexa nr. 23 B II la Ordinul nr. 619/360/2014.


	ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI Director general

ANEXA Nr. 3-b


	Judeţul . . . . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . . . . .

1.1. DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . .


Nr. cazuri externate în perioada. . . . . .	ICM contractat¹	Tarif pe caz ponderat²	Suma de plată*)
C1	C2	C3	C4= C1 x C2 x C3

¹ Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014;

² Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014;

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

NOTĂ:

Desfăşurătorul de la pct. 1.1 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul de la pct. 1.1 din Anexa 3-b se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

1.2 DESFĂŞURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE LUNA . . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . .


Nr. cazuri externate, raportate în luna curentă	Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioară¹	Nr. cazuri externate raportate şi validate în luna anterioară¹ reinternate şi transferate	ICM contractat²	Tarif pe caz ponderat³	Suma realizată*	Suma rămasă de plată pentru luna curentă⁴
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7

¹ Conform raportului 1.1 din Anexa 3-a la prezentul ordin;

² Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014;

³ Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014; decontarea cazurilor prevăzute la art. 96 alin. (3), respectiv alin. (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 400/2014, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv alin. (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;

⁴ C7 reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C6 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. C4 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

*) C6 = (C1-C2) xC4xC5 - (C3x C4xC5x50%). Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. a) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul. nr. 619/360/2014;


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

NOTĂ:

Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-b (continuare) se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-b (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

1.3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . .


Data externării * (se raportează în ordine cronologică) - zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secţia	Grupa DRG	Valoarea relativă a DRG-ului corespunzător cazului	Tipul de caz externat **)	Tarif pe caz ponderat¹	Suma realizată****)	Suma contractată
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9	C10


TOTAL	***)	x	x	x	*****)	x

¹ Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014;

În coloanele C1 - C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate şi raportate la SNSPMPDSB

*) se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 iunie 2014 şi până la sfârşitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 martie 2014, ora 10:50 se va completa 10.03.14.10:50)

**) Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel:

- "1" pentru cazul externat validat;

- "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;

***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinica Generală = Nr. cazuri externate decontate;

****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel:

cu cifra "1" conform formulei: C9=C6xC8;

cu cifra "2" conform formulei: C9=C6xC8;

cu cifra "3" conform formulei: C9=C6xC8x50%;

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;

Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

*****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate raportate şi validate de SNSPMPDSB şi este egal cu coloana C6 din tabelul 1.3 din anexa 3-a (continuare). Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie.

NOTĂ:

Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-b (continuare) se întocmeşte trimestrial şi se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

1.3.1. CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . .


Secţia	Nr. cazuri ponderate aferente cazurilor externate raportate şi validate de SNSPMPDSB, în limita sumei contractate^*1)			Tarif pe caz ponderat ^*2)	Suma realizată^*3)	Suma contractată
	Fără cazuri ponderate reinternate şi transferate	Cazuri ponderate reinternate şi transferate
	Fără cazuri ponderate reinternate şi transferate	Cazuri ponderate care au primit avizul comisiei de analiză*)	Cazuri ponderate fără avizul comisiei de analiză**)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7


TOTAL SPITAL				x

*) Conform art. 9 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.

**) Număr de cazuri care au fost raportate lunar, număr de cazuri care nu au mai fost raportate, număr de cazuri care au fost raportate de spital, dar care, ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate.

^*1) Total col. C2 + total col. C3 + total col. C4 < /= total col. C6 din desfăşurătorul 1.3 din anexa 3-b (continuare).

^*2) Conform anexei 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014;

^*3) Suma realizată se calculează conform formulei C6 = [(C2 + C3) x C5] + (C4 xC5x50%).

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. a) punctul 2 din anexa 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTE:

1. Centralizatorul 1.3.1 din anexa 3-b (continuare) se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, centralizatorul 1.3.1 din Anexa 3-b (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

2. Centralizatorul 1.3.1 din anexa 3-b (continuare) se întocmeşte după validarea de către casa de asigurări de sănătate a datelor din desfăşurătorul 1.3 şi pentru un număr de cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate şi validate de SNSPMPDSB a căror contravaloare se încadrează în suma contractată.

ANEXA Nr. 3-c

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LUNA . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.1.a.


Secţia/ compartimentul*	Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB	Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB		Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate
Secţia/ compartimentul*	Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB	Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate	Nr. cazuri externate reinternate şi transferate	Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate



TOTAL SPITAL

*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.

1.1.b.


Secţia/ compartimentul*	Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB	Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB	Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate


TOTAL SPITAL

*) În cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 şi art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2) şi îngrijiri paliative (cod secţie 1061_PAL), serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în luna pentru care se face decontarea, şi de tarifele pe zi de spitalizare negociate.


	ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI Director general

1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRIMESTRUL/TRIMESTERELE . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.2.a.


Secţia/ compartimentul*	Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB	Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB			Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate
Secţia/ compartimentul*	Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB	Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate	Nr. cazuri externate reinternate şi transferate care au primit avizul comisiei de analiză	Nr. cazuri externate reinternate şi transferate fără avizul comisiei de analiză	Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate



TOTAL SPITAL

*) Secţii/compartimente de cronici prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.

1.2.b.


Secţia/ compartimentul*	Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB	Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB	Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate


TOTAL SPITAL

*) În cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 şi art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2) şi îngrijiri paliative (cod secţie 1061_PAL), serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în perioada pentru care se face decontarea, şi de tarifele pe zi de spitalizare negociate.


	ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI Director general

ANEXA Nr. 3-d


	Judeţul . . . . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . . . . .

1.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . .


Secţie/compartiment*	Nr. cazuri externate realizate	Durata de spitalizare ¹	Total zile spitalizare efectiv realizate**	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat	Suma realizată***
C1	C2	C3	C4	C5	C6= C2xC3xC5 sau C6=C4 x C5

TOTAL SPITAL

*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.

**) Se va completa lunar în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 şi art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2), serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în luna pentru care se face decontarea, şi de tarifele pe zi de spitalizare negociate.

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;

¹ durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 619/360/2014;


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

NOTĂ:

Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-d se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

1.2. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . .

1.2.a.


Secţia/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta	Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioara¹	Nr. cazuri externate raportate şi validate în luna anterioara¹ (reinternate şi transferate)	Durata de spitalizare²	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat	Suma realizată**)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7= (C2-C3)xC5xC6 - C4xC5xC6x50%

TOTAL SPITAL

*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS

**) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) subpct. 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul. nr. 619/360/2014; C7= (C2-C3) xC5xC6 - C4xC5xC6x50%.

¹ Conform tabelului 1.1.a din formularul 1.1 din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin.

² Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 619/360/2014 dacă durata medie efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS şi este mai mare decât aceasta sau durata medie efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la ordin Ordinul nr. 619/360/2014.

1.2.b.


Secţia/ compartiment*)	Total zile spitalizare efectiv realizate **)	Total zile spitalizare invalidate aferente lunii anterioare ****)	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat	Suma realizată***)
C1	C2	C3	C4	C 5 = (C2 - C3)xC4

TOTAL SPITAL

*) în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 şi art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2) serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în luna pentru care se face decontarea, şi de tarifele pe zi de spitalizare negociate.

***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul. nr. 619/360/2014;

****) se completează cu numărul de zile aferente lunii anterioare, corespunzătoare cazurilor invalidate de SNSPMPDSB.


	Suma rămasă de plată pentru luna curentă = suma realizată (col. C7 din tabelul 1.2.a +col. C5 din şi 1.2.b) cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014, din care se scade suma din coloana C6 din desfăşurătorul 1.1 din anexa 3-d corespunzător lunii pentru care se face decontarea.	Suma rămasă de plată pentru luna curentă . . . . . . . . . . . .


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

NOTĂ:

Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-d se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

1.3 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA/TRIM. . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . .


Secţia/ compartiment*)	Nr. zile de spitalizare contractat	Nr. zile de spitalizare realizat	Tarif/zi de spitalizare contractat	Suma contractată	Sumă realizată**)
C0	C1	C2	C3	C4=C1xC3	C5=C2xC3

TOTAL SPITAL

*) Secţia/Compartimente de îngrijiri paliative prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) punctul b2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

NOTĂ:

Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-d se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-d se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

1.4. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . .

1.4.a.


Secţia/ compartiment*	Nr. cazuri externate, raportate şi validate de SNSPMPDSB			Durata de spitalizare²	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/ compartiment contractat	Suma realizată**)
Secţia/ compartiment*	Nr. cazuri externate, raportate şi validate¹ (fără reinternate şi transferate)	Nr. cazuri externate, raportate şi validate¹ reinternate şi transferate care au primit avizul comisiei de analiză	Nr. cazuri externate, raportate şi validate¹ reinternate şi transferate fără avizul comisiei de analiză	Durata de spitalizare²		Suma realizată**)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7= (C2+C3)xC5xC6 +C4xC5xC6x50%



TOTAL SPITAL				x	x

*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului. aprobată/avizată de MS.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) pct. b1) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

¹ Conform tabelului 1.2.a din formularul 1.2 din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin.

² Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 619/360/2014 dacă durata medie efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS şi de SNSPMPDSB este mai mare decât aceasta sau durata medie efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS şi de SNSPMPDSB dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la ordin Ordinul nr. 619/360/2014.

1.4.b.


Secţia/ compartiment*)	Total zile spitalizare efectiv realizate	Total zile spitalizare invalidate aferente perioadei raportate***)	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment contractat	Suma realizată**
C1	C2	C3	C4	C5 = (C2- C3)xC4


TOTAL SPITAL			x

*) în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 şi art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2), serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în perioada pentru care se face decontarea, şi de tarifele pe zi de spitalizare negociate.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul. nr. 619/360/2014; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

***) se completează cu numărul de zile aferente perioadei raportate, corespunzătoare cazurilor invalidate de SNSPMPDSB.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

NOTĂ:

Desfăşurătorul 1.4 din Anexa 3-d se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul 1.4 din Anexa 3-d se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 3-e

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI . . . . . . . . . . LUNA . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Secţia/compartimentul*	Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB	Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB:		Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate
Secţia/compartimentul*	Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB	Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate	Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate**	Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate




TOTAL SPITAL

*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014.

**) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la H.G. nr. 400/2014;


	ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI Director general

1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI . . . . . . . . TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Data externării *) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secţia/ compartimentul	Tipul de caz externat **)
C1	C2	C3	C4	C5


TOTAL	***)	x	x

Informaţiile din formulare se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate în format electronic; În coloanele C1-C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate şi raportate la SNSPMPDSB

*) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la începutul anului şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 martie 2014, ora 10:50 se va completa 10.03.14.10:50)

**) Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel:

- "0" pentru cazul invalidat;

- "1" pentru cazul externat validat;

- "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;

***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB Informaţiile din formulare se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă;


	ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI Director general

1.2.1. RAPORT CENTRALIZATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI . . . . . . . . TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Secţia/ compartimentul*	Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB	Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB:
Secţia/ compartimentul*	Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB	Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate**)	Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză**)	Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, fără avizul comisiei de analiză**)
C1	C2	C3	C4	C5



TOTAL SPITAL

*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014.

**) conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;


	ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI Director general

ANEXA Nr. 3-f


	Judeţul . . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . .

1.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 23 A LA ORDINUL NR. 619/360/2014, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . .


Secţia/compartiment*	Nr. cazuri externate realizate	Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma realizată**
C1	C2	C3	C4= C2xC3

TOTAL SPITAL

*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2), din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

NOTĂ:

Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-f se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

1.2. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 23 A LA ORDINUL NR. 619/360/2014, PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . .


Secţia/ compartiment*)	Nr. cazuri externate realizate în luna curentă	Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioara¹	Nr. cazuri externate, raportate şi validate în luna anterioara¹ (reinternate şi transferate)	Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat**)	Suma realizată***)	Suma rămasă de plată pentru luna curentă²
C1	C2	C3	C4	C5	C6 = (C2- C3) x C5- C4 x C5 x 50%	C7

TOTAL SPITAL

*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014.

**) conform art. 5 alin. (1) lit. a), punctul a6) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; decontarea cazurilor prevăzute la art. 96 alin. (3), respectiv alin. (4) din H.G. nr. 400/2014, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv alin. (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. c) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;

¹ Conform raportului 1.1 din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin.

² Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C6 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. C4 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

NOTĂ:

Desfăşurătorul 1.2 din anexa 3-f (continuare) se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-f (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

1.3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 23 A LA ORDINUL NR. 619/360/2014, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . .


Data externării *) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh	Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală	Cod de identificare a cazului externat	Secţia/ compartimentul	Tipul de caz externat **)	Tarif mediu pe caz rezolvat contractat	Suma realizată****
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7


TOTAL	***)	x	x	x	x

Informaţiile din formulare se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate în format electronic; În coloanele C1 - C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate şi raportate la SNSPMPDSB

*) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru cazurile validate pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 iunie 2014 şi până la sfârşitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 martie 2014, ora 10:50 se va completa 10.03.14.10:50)

**) Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel:

- "1" pentru cazul externat validat;

- "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;

***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate

****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C5, astfel:

cu cifra "1" conform formulei: C7=C6;

cu cifra "2" conform formulei: C7=C6;

cu cifra "3" conform formulei: C7=C6x50%;

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. c) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

NOTĂ:

Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-f (continuare) se întocmeşte trimestrial şi se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

1.3.1. CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 23 A LA ORDINUL NR. 619/360/2014, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . .


Secţia/ compartimentul*	Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB corespunzătoare sumei contractate:			Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma contractată	Suma realizată**
Secţia/ compartimentul*	Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate	Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză	Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, fără avizul comisiei de analiză	Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma contractată	Suma realizată**
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7



TOTAL SPITAL				x

*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014.

**) Suma realizată se calculează conform formulei C7=[(C2+C3)xC5 +C4xC5x50%]


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

NOTĂ:

1. Centralizatorul 1.3.1 din Anexa 3-f (continuare) se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, centralizatorul 1.3.1 din Anexa 3-f (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

2. Centralizatorul 1.3.1 din Anexa 3-f (continuare) se întocmeşte după validarea de către CAS a datelor din desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-f (continuare) şi pentru un număr de cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB a căror contravaloare se încadrează în suma contractată.

ANEXA Nr. 3-g

ŞCOALA NAŢIO1NALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ ALE UNITĂŢII SANITARE CU PATURI . . . . . . . . . . . . . . . PENTRU LUNA/TRIMESTRUL . . . . . .


Date de identificare al cazului externat invalidat						REGULI DE VALIDARE*
Nr. crt.	Nume secţie	Nr. secţie	Cod de identifi- care a cazului externat	Nr. de înregistrare Foaie de Observaţie Clinică Generală	Data exter- nării	Grupa A															Grupa B
Nr. crt.	Nume secţie	Nr. secţie	Cod de identifi- care a cazului externat	Nr. de înregistrare Foaie de Observaţie Clinică Generală	Data exter- nării	01	02	03	04	05	06	07	08	09	11	12	13	14	15	16	01	02	03	04	05	06	07	08	09	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

Raportul se transmite de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă.

*) conform Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă şi de zi precum şi a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea.

ANEXA Nr. 3-h

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

1.1.A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI . . . . . . . . . . . . . LUNA . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Denumire afecţiune (diagnostic) *)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la SNSPMPDSB	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate de SNSPMPDSB	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5



TOTAL SPITAL	x

*) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.


	ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI Director general

1.1.B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI . . . . . . . . . . . . . . LUNA . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la SNSPMPDSB	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate de SNSPMPDSB	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4	C5



TOTAL SPITAL	x

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.


	ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI Director general

1.1.C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LUNA . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la SNSPMPDSB	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate de SNSPMPDSB	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1	C2	C3	C4



TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.


	ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI Director general

1.2.A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI . . . . . . . . . .. . . . TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . . . . . ANUL. . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Denumire afecţiune (diagnostic) *)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la SNSPMPDSB	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate de SNSPMPDSB
C1	C2	C3	C4



TOTAL SPITAL	x

*) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.


	ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI Director general

1.2.B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI . . . . . . . . . . . . . . TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la SNSPMPDSB	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate de SNSPMPDSB
C1	C2	C3	C4



TOTAL SPITAL	x

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014. Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă.


	ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI Director general

1.2.C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI . . . . . . . . . . . . . . TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la SNSPMPDSB	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate de SNSPMPDSB
C1	C2	C3



TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.


	ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI Director general

2.1. CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI AL SPITALULUI . . . . . . . . . . . . . . PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . .

A. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL


Denumire afecţiune (diagnostic) *)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi realizate	Tarif pe caz rezolvat medical contractat	Suma realizată**)
C1	C2	C3	C4	C5 = C3xC4



TOTAL SPITAL	x		x

*) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.

B. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ


Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi realizate	Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală contractat	Suma realizată**)
C1	C2	C3	C4	C5 = C3xC4



TOTAL SPITAL	x		x

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.

C. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL


Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi realizate	Tarif pe serviciu medical contractat	Suma realizată**)
C1	C2	C3	C4 = C2xC3



TOTAL SPITAL		x

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

NOTĂ:

Centralizatorul 2.1 din Anexa 3-h (continuare) se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, centralizatorul 2.1 din Anexa 3-h (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

2.2. CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI AL SPITALULUI . . . . . . . . . . . . . . PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . .

A. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL


Denumire afecţiune (diagnostic) *)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi realizate în luna curentă	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate în luna anterioara¹	Tarif pe caz rezolvat medical contractat	Suma realizată**)	Suma rămasă de plată pentru luna curentă²
C1	C2	C3	C4	C5	C6= (C3- C4)xC5	C7
						x
						x
						x
TOTAL SPITAL	x			x

*) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.

¹ Conform raportului 1.1 A din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin.

² Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C6 din centralizatorul 2.2 A din Anexa nr. 3-h (continuare) şi suma din col. C5 din centralizatorul 2.1 A din Anexa nr. 3-h (continuare) corespunzător lunii pentru care se face decontarea.

B. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ


Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi realizate	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate în luna anterioara¹	Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală contractat	Suma realizată**)	Suma rămasă de plată pentru luna curentă²
C1	C2	C3	C4	C5	C6= (C3-C4)xC5	C7
						x
						x
						x
TOTAL SPITAL	x			x

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.

¹ Conform raportului 1.1 B din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin.

² Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C6 din centralizatorul 2.2 B din Anexa nr. 3-h (continuare) şi suma din col. C5 din centralizatorul 2.1 B din Anexa nr. 3-h (continuare) corespunzător lunii pentru care se face decontarea.

C. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL


Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi realizate	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate în luna anterioara¹	Tarif pe serviciu medical contractat	Suma realizată**)	Suma rămasă de plată pentru luna curentă²
C1	C2	C3	C4	C5 = (C2-C3)xC4	C6
					x
					x
					x
TOTAL SPITAL			x

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.

¹ Conform raportului 1.1 C din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin.

² Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C5 din centralizatorul 2.2 C din Anexa nr. 3-h (continuare) şi suma din col. C4 din centralizatorul 2.1 C din Anexa nr. 3-h (continuare) corespunzător lunii pentru care se face decontarea.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

NOTĂ:

Centralizatorul 2.2 din Anexa 3-h (continuare) se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, centralizatorul 2.2 din Anexa 3-h (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

2.3. CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI AL SPITALULUI . . . . . . . . . . . . . . PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . .

A. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL


Denumire afecţiune (diagnostic) *)	Cod diagnostic	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate de SNSPMPDSB¹	Tarif pe caz rezolvat medical contractat	Suma contractată	Suma realizată**
C1	C2	C3	C4	C5	C6 = C3xC4
				x
				x
				x
TOTAL SPITAL	x		x

*) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

¹ Conform raportului 1.2 A din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin.

B. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ


Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)	Cod procedură	Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate de SNSPMPDSB¹	Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală contractat	Suma contractată	Suma realizată**
C1	C2	C3	C4	C5	C6 = C3xC4
				x
				x
				x
TOTAL SPITAL	x		x

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

¹ Conform raportului 1.2 B din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin.

C. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL


Denumire serviciu medical *)	Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate de SNSPMPDSB¹	Tarif pe serviciu medical contractat	Suma contractată	Suma realizată**
C1	C2	C3	C4	C5 = C2xC3
			x
			x
			x
TOTAL SPITAL		x

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

¹ Conform raportului 1.2 C din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

NOTĂ:

Centralizatorul 2.3 din Anexa 3-h (continuare) se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, centralizatorul 2.3 din Anexa 3-h (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 3-i

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR/SERVICIILOR INVALIDATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ALE UNITATII SANITARE CU PATURI . . . . . . . . . . . . . . . PENTRU LUNA/TRIMESTRUL . . . . . . . .


Date de identificare al cazului/serviciului invalidat					REGULI DE VALIDARE*
Nr. crt.	Cod de identificare a cazului	Codul specific de identificare a vizitei	Numărul fişei de spitalizare de zi	Codul de identificare a secţiei	Grupa C
Nr. crt.	Cod de identificare a cazului	Codul specific de identificare a vizitei	Numărul fişei de spitalizare de zi	Codul de identificare a secţiei	01	02	03	04	05	06	07	08	09	10	11	12	13	14	15	16	17

ANEXA Nr. 4-a


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . .	Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . . . . Localitatea. . . . . . . . . . . . . . . . Judeţul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT CU AUTOVEHICULE EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE Luna/trim . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .


Tip autovehicul	Total km efectiv parcurşi în mediul urban *)		Total km efectiv parcurşi în mediul rural *)		Tarif pe km parcurs minim negociat **)	Total sumă		Suma decontată ***)
Tip autovehicul	Contractaţi	Efectiv parcurşi	Contractaţi	Efectiv realizaţi	Tarif pe km parcurs minim negociat **)	Contractată	Realizată***)	Suma decontată ***)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7 = C6x(C2+C4)	C8=C6x(C3+C5)	C9 = C7 sau C8



TOTAL					X

*) numărul de km efectiv parcurşi în mediul urban/mediul rural cuprinde şi kilometrii parcurşi aferenţi consultaţiilor de urgenţă la domiciliu

**) se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 2 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014 şi în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014

***) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătorul din Anexa 4-a se întocmeşte de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de consultaţii de urgenţă la domiciliu şi activităţi de transport sanitar neasistat

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 4-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 4-b


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . .	Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . . . . Localitatea. . . . . . . . . . . . . . . . Judeţul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT PE APA EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE Luna/Trim. . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Tip ambarcaţiune	Total mile *)		Tarif pe milă marină minim negociat **)	Total sumă		Suma decontată***)
Tip ambarcaţiune	Contractate	Efectiv parcurse	Tarif pe milă marină minim negociat **)	Contractată	Realizată***)	Suma decontată***)
C1	C2	C3	C4	C5 =C2 xC4	C6 = C3 x C4	C7= (C5 sau C6)
	x			x
	x			x
	x			x
	x			x
TOTAL			x

*) numărul de mile cuprinde şi milele marine aferente consultaţiilor de urgenţă la domiciliu

**) se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 3 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014 şi în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (3) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014

***) casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătorul din Anexa 4-b se întocmeşte de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de consultaţii de urgenţă la domiciliu şi activităţi de transport sanitar neasistat.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 4-b se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 4-c


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . .	Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . . . . Localitatea. . . . . . . . . . . . . . . . Judeţul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.1. DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTAŢIILOR DE URGENŢĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

Luna/Trim . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Nr. crt.	Autoturism transport/mijloc de intervenţie transport pe apă pentru consultaţii de urgenţă la domiciliu	Tip serviciu - consultaţie de urgenţă la domiciliu conform lit. A pct. 1 şi lit. B pct. 1 din anexa 27 la Ordinul nr. 619/360/2014	Nr. solicitări		Tarif pe solicitare minim negociat*)	Total sumă		Suma decontată**)
Nr. crt.			Contractat	Realizat	Tarif pe solicitare minim negociat*)	Contractată	Realizată**)	Suma decontată**)
C0	C1	C2	C3	C4	C5	C6=C3 x C5	C7=C4 x C5	C8 = (C6 sau C7 )


Subtotal 1 - solicitări pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanenţă					x


Subtotal 2 - solicitări pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu acordate de medicii din unităţile medicale specializate private					x
TOTAL(subtot. 1+ subtot. 2)					X

*) se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 1 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014 şi în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (1) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014

**) casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014

1.2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE /NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL A SERVICIILOR - CONSULTAŢII DE URGENŢĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢILE MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

Luna/Trim. . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Nr. crt.	Tip serviciu - consultatie de urgenta la domiciliu conform lit.A. pct. 1 şi lit. B pct. 1 din anexa 27 la Ordinul nr. 619/360/2014	CNP/cod unic de asigurare/număr de identificare personal*)
Nr. crt.		beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza	beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale
C1	C2	C3	C4


TOTAL	X

*) Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul / codul unic de asigurare din motive justificate se va completa cu 0000000000000 (Total col. C3 + total col. C4) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col. C4 din tab. 1.1


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOTĂ:

1. Desfăşurătoarele din anexa 4-c se întocmesc de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de consultaţii de urgenţă la domiciliu şi activităţi de transport sanitar neasistat.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din anexa 4-c se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

2. Desfăşurătoarele se completează distinct pentru autoturismele de transport pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de intervenţie transport pe apă

ANEXA Nr. 5-a


	Casa de asigurări de sănătate	Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . Judeţul . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

LUNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . .


Nr. crt.	CNP asigurat/ Cod unic de asigurare/ număr de identificare personal	Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu*)	Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi																															Total servicii realizate	Total număr zile de îngrijire **)
Nr. crt.			1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Total servicii realizate	Total număr zile de îngrijire **)
C0	C1	C2																C3																C4	C5
1																																			x



SUBTOTAL CNP / Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal 1
2																																			x



SUBTOTAL CNP / Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal 2
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/cod unic de asigurare/numar de identificare personal 1 + Subtotal CNP/cod unic de asigurare/numar de identificare personal 2 +. . . . . .)

*) conform anexei nr. 30 la Ordinul nr. 619/360/2014

**) conform art. 9 alin. (3) din anexa nr. 31 la Ordinul nr. 619/360/2014


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTE:

1. Desfăşurătorul din anexa 5-a se întocmeşte lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.

2. Desfăşurătorul din anexa 5-a se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

3. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din anexa 5-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 5-b


	Casa de asigurări de sănătate	Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . Judeţul . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU

LUNA . . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . .


Nr. crt.	CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare asigurat	Medicul de specialitate care a făcut recomandarea	Cod parafa medic	Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu	Data începerii episodului de îngrijirii medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu	Data sfârşitului episodului de îngrijirii medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu	Nr. zile în care s-au acordat îngrijirile medicale la domiciliu/ îngrijirile paliative la domiciliu*)	Tarif **) /zi de îngrijire (lei)	Sumă decontată de CAS***) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9	C10=C8xC9
1
1
Subtotal CNP / Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal 1								x
2
2
Subtotal CNP / Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal 2								x
TOTAL GENERAL( Subtotal CNP/cod unic de asigurare/numar de identificare personal 1 + Subtotal CNP/cod unic de asigurare/numar de identificare personal 2 +. . . . . . )								x

*) Subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal 1, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal 1, col. C5 din Anexa 5-a

Subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal 2, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal 2, col. C5 din Anexa 5-a

TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5-a

**) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt prevăzut/prevăzute în decizia pentru aprobarea acordării de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu emisă de casele de asigurări de sănătate şi stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2), art. 5 alin. (2) şi art. 9 alin. (3), alin. (4), alin. (5) şi alin. (6) din Anexa nr. 31 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014

***) Conform art. 9 alin. (3), alin. (4), alin. (5) şi alin. (6) din Anexa nr. 31 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014;


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOTĂ:

1. Desfăşurătorul din anexa 5-b se întocmeşte lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu;

2. Desfăşurătorul din anexa 5-b se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din anexa 5-b se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 6-a


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . . Judeţul . . . . . . . . . . .

1.1. DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE REABILITARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE

LUNA/TRIM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Nr. crt.	Tipul de asistenţă balneară	Nr. zile spitalizare contractate	Nr. zile spitalizare efectiv realizate	Tarif/zi spitalizare negociat *)	% **) decontat de CAS	Suma contractata ***)	Total sumă realizată ****)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8 = C4xC5x C6
1.	Servicii de reabilitare medicală				65%
1.	Servicii de reabilitare medicală				100%
	TOTAL			X	X

*) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014.

**) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014.

***) Reprezintă suma negociată diminuată corespunzător cu contribuţia personală a asiguraţilor, conform art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014.

****) Decontarea serviciilor medicale de reabilitare medicală se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014; Col. C8 nu cuprinde suma suportată de asiguraţi, conform art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014.

1.2. DESFĂŞURĂTORUL C.N.P.- URILOR / CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII MEDICALE DE REABILITARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE

LUNA/TRIM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Nr. crt.	C.N.P. / Cod unic de asigurare / Număr de identificare personal	Nr. zile spitalizare realizate	%*) decontat de CAS
C1	C2	C3	C4


TOTAL			x

*) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de reabilitare medicală.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din anexa 6-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 6-b


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . . Judeţul . . . . . . . . . . .

1.1. DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE RECUPERARE ACORDATE ÎN SANATORII (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE)/ SECŢII SANATORIALE DIN SPITALE ŞI ÎN PREVENTORII

LUNA/TRIM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Nr. crt.	Secţia	Nr. zile spitalizare contractate	Nr. zile spitalizare efectiv realizate	Tarif/zi spitalizare negociat *)	Suma contractată	Total sumă realizată**)
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C3xC5	C7 = C4xC5








	TOTAL			X

*) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din anexa nr. 34 la Ordinul 619/360/2014;

**) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014;

1.2 DESFĂŞURĂTORUL C.N.P.-URILOR/ CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII MEDICALE DE RECUPERARE ACORDATE ÎN SANATORII (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE), SECŢII SANATORIALE DIN SPITALE ŞI ÎN PREVENTORII

LUNA/TRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Nr. crt.	C.N.P. / Cod unic de asigurare / Număr de identificare personal	Nr. zile spitalizare realizate
C1	C2	C3


	TOTAL


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .

NOTĂ:

Desfăşurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 6-b se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA Nr. 7-a


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitate . . . . . . . . . . Judeţ . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medic de familie . . . . . . . . . . (nume prenume) CNP medic de familie . . . . . . . . . .

MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE ÎN LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .

I. Intrări în evidenţă/Ieşiri din evidenţă


Nr. Crt.	Cod numeric personal/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal	Vârsta *)	Codul categoriei din care face parte asiguratul**)	Data intrării în evidenţa medicului de familie/	Data ieşirii din evidenţa medicului de familie/
A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI, AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE FAMILIE
1. HTA
1.
2.
. . .
2. DIABET ZAHARAT TIP II
1.
2.
. . .
3. DISLIPIDEMIE
1.
2.
. . .
4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)
1.
2.
. . .
5. ASTM BRONŞIC
1.
2.
. . .
6. BOALA CRONICA DE RINICHI
1.
2.
. . .
B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ ***)
1. HTA
1.
2.
. . .
2. DIABET ZAHARAT TIP II
1.
2.
. . .
3. DISLIPIDEMIE
1.
2.
. . .
4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)
1.
2.
. . .
5. ASTM BRONŞIC
1.
2.
. . .
6. BOALA CRONICA DE RINICHI
1.
2.
. . .

*) Se va menţiona vârsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică.

Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

***) Indiferent de luna pentru care se face raportarea, cazurile nou depistate începând cu data de 1 iunie 2014, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.

II. Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie


Lista afecţiunilor cronice pentru care se organizează evidenţă distinctă la nivelul medicului de familie *)	Număr persoane cu afecţiuni cronice:
	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente	Intrări	Ieşiri	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE FAMILIE
1. HTA
2. DIABET ZAHARAT TIP II
3. DISLIPIDEMIE
4. BPOC
5. ASTM BRONŞIC
6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI
SUBTOTAL 1
B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ **)
1. HTA
2. DIABET ZAHARAT TIP II
3. DISLIPIDEMIE
4. BPOC
5. ASTM BRONŞIC
6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI
SUBTOTAL 2
TOTAL

*) Conform anexei 2-D la Ordinul nr. 619/360/2014

**) Indiferent de luna pentru care se face raportarea, cazurile nou depistate începând cu data de 1 iunie 2014, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.

NOTE:

1. În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.

2. Evidenţa cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.

3. Formularele din anexa 7-a se întocmesc lunar în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 7-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

4. Datele se vor completa cu majuscule.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, . . . . . . . . . .
	Validat de casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Data: . . . . . . . . . .

ANEXA Nr. 7-b


	Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . Localitate . . . . . . . . . . Judeţ . . . . . . . . . .	Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medic de specialitate din ambulatoriu . . . . . . . . . . (nume prenume) CNP medic de familie . . . . . . . . . .

MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU ÎN LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .

I. Intrări în evidenţă/Ieşiri din evidenţă


Nr. Crt.	Cod numeric personal/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal	Vârsta *)	Codul categoriei din care face parte asiguratul**)	Data intrării în evidenţa medicului de specialitate din ambulatoriu	Data ieşirii din evidenţa medicului de specialitate din ambulatoriu
A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU
1. HTA
1.
2.
. . .
2. DIABET ZAHARAT TIP II
1.
2.
. . .
3. DISLIPIDEMIE
1.
2.
. . .
4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)
1.
2.
. . .
5. ASTM BRONŞIC
1.
2.
. . .
6. BOALA CRONICĂ DE RINICHI
1.
2.
. . .
B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI, CARE SE PREZINTĂ CU BILET DE TRIMITERE DE LA MEDICUL DE FAMILIE PE CARE ESTE EVIDENŢIAT MANAGEMENT DE CAZ ***)
1. HTA
1.
2.
. . .
2. DIABET ZAHARAT TIP II
1.
2.
. . .
3. DISLIPIDEMIE
1.
2.
. . .
4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)
1.
2.
. . .
5. ASTM BRONŞIC
1.
2.
. . .
6. BOALA CRONICA DE RINICHI
1.
2.
. . .

*) Se va menţiona vârsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică.

Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

***) Indiferent de luna pentru care se face raportarea, cazurile nou depistate începând cu data de 1 iunie 2014, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.

II. Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice în evidenţa medicului de specialitate din ambulatoriu


Lista afecţiunilor cronice pentru care se organizează evidenţă distinctă la nivelul medicului de specialitate din ambulatoriu*)	Număr persoane cu afecţiuni cronice:
	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente	Intrări	Ieşiri	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU
1. HTA
2. DIABET ZAHARAT TIP II
3. DISLIPIDEMIE
4. BPOC
5. ASTM BRONŞIC
6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI
SUBTOTAL 1
B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI, CARE SE PREZINTĂ CU BILET DE TRIMITERE DE LA MEDICUL DE FAMILIE PE CARE ESTE EVIDENŢIAT MANAGEMENT DE CAZ**)
1. HTA
2. DIABET ZAHARAT TIP II
3. DISLIPIDEMIE
4. BPOC
5. ASTM BRONŞIC
6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI
SUBTOTAL 2
TOTAL

*) Conform Anexei 2-D la Ordinul nr. 619/360/2014.

**) Indiferent de luna pentru care se face raportarea, cazurile nou depistate începând cu data de 1 iunie 2014, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.

NOTE:

1. În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.

2. Evidenţa cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale în vigoare şi care se prezintă pentru consultaţie la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.

3. Formularele din anexa 7-b se întocmesc lunar în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate pentru specialităţile clinice. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 7-b se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

4. Datele se vor completa cu majuscule.


	Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, . . . . . . . . . .
	Validat de casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Data: . . . . . . . . . .